Stopa cukrzycowa - przyczyny i leczenie

W Polsce przeprowadza się coraz więcej amputacji z powodu tak zwanej stopy cukrzycowej. Pacjenci przychodzą do lekarzy za późno, problemem jest też żmudna i kosztowna terapia. Wychodzi na to, że amputacja jest najtańszym leczeniem, które przynosi „zysk szpitalowi”. W Polsce amputacji jest dużo więcej niż w Europie. Dla przykładu od 2014 roku z około 3700 wzrosła do ponad 4 tys. w 2017 roku.  

– Amputacje wiążą się z wysokimi kosztami, które wynikają nie tylko z konieczności protezowania i rehabilitacji tych pacjentów. Chodzi też o koszty społeczne. Takich zabiegów można by uniknąć, stosując u chorych wczesne leczenie, farmakoterapię, zmianę stylu życia i rehabilitację. Bardzo dobre efekty profilaktyczne przynosi np. trening marszowy Nadal robimy w Polsce zbyt mało, aby ograniczyć liczbę amputacji – alarmują chirurdzy naczyniowi i diabetolodzy. Eksperci dodają, że szwankuje również model opieki zdrowotnej nad osobami z cukrzycą.

Czym jest stopa cukrzycowa?

Stopa cukrzycowa to zespół specyficznych przypadłości dotykających stopę. Jest powikłaniem cukrzycy. Występuje u 6-10% pacjentów z cukrzycą. Nieleczona, prowadzi do nieodwracalnych deformacji i martwic stopy, co często kończy się amputacją. Niestety, część osób, które zauważają u siebie pierwsze objawy stopy cukrzycowej nigdy nie leczyły się na cukrzycę i nie wiedziały, że na nią chorują. Stopa cukrzycowa odznacza się przede wszystkim niedokrwieniem stóp. Ma to wpływ na zmniejszenie wrażliwości stóp na bodźce bólowe, a także opóźnia gojenie się ran, które przeradzają się w owrzodzenia i martwicę. Oprócz powierzchniowych uszkodzeń stóp, na skutek choroby osłabione zostają stawy i kości przez co stopa deformuje się. W efekcie chodzenie staje się znacznie utrudnione. - Hiperglikemia utrzymująca się przez dłuższy czas, doprowadza do uszkodzenia naczyń krwionośnych (szczególnie tętnic), co skutkuje zmniejszeniem ich elastyczności, zarastaniem i nasiloną miażdżycą. Z powodu niedokrwienia tkanek stopy dochodzi do zaburzeń ich czynności. Z drugiej zaś strony zwiększa lepkość krwi, co powoduje skłonność trombocytów do zlepiania się, a w następstwie powstawanie szkodliwych zakrzepów – mówi siedlecki chirurg naczyniowy z Centrum Kardiologii i Chirurgii Naczyniowej w Józefowie dr Stanisław Mazur. I dodaje, że następstwem tych patologicznych zmian jest groźne niedotlenienie tkanek. Oprócz powyższego mechanizmu, istnieje jeszcze inny – zespół neuropatyczny, spowodowany uszkodzeniem nerwów obwodowych. Dochodzi do zmniejszenia czucia i wibracji, efektem czego jest nieodczuwanie bólu przy otarciach czy uszkodzeniach naskórka. Przewlekłe niedotlenienie tkanek, sprawia, iż obumierają one – tworzą się skrzepy, opuchlizny, wrzody, martwice i pęknięcia. Jednocześnie deformują się paznokcie, tkanki miękkie zanikają, a cała stopa jest sina. - Neuropatyczny zespół stopy cukrzycowej to osłabienie czucia w stopie (słabsze odczuwanie bólu i efekt „skarpetek”), a jednocześnie uczucie pieczenia, mrowienia i palenia. Natomiast osłabienie napięcia mięśni i kości, powoduje deformacje i martwice. Wspólnym i ostatecznym objawem jest skrajne wyniszczenie stopy, jej podatność na infekcje, nieustanny ból i niemożność chodzenia – twierdzi siedlecki chirurg.

Przyczyny stopy cukrzycowej

Główną przyczyną stopy cukrzycowej jest długotrwale podwyższony poziom cukru we krwi i zaniedbywanie leczenia. Taki stan powoduje uszkodzenia w ścianach naczyń krwionośnych, a w związku z tym podwyższają ryzyko zapadnięcia na choroby układu sercowo-naczyniowego. Uszkodzenie małych naczyń krwionośnych skutkuje między innymi upośledzeniem funkcjonowania układu nerwowego, co powoduje drętwienie, ograniczenie czucia, a także częste bóle kończyn.

Zespół stopy cukrzycowej, obok choroby niedokrwiennej serca, jest skutkiem uszkodzenia naczyń wieńcowych dużych. W zależności od przyczyny rozróżnia się dwie główne odmiany stopy cukrzycowej. Pierwsza odmiana to zespół stopy neuropatycznej, który wywołany jest przez uszkodzenie obwodowego układu naczyniowego. Drugą odmianą jest zespół stopy niedokrwiennej spowodowany przez niedokrwienie w okolicach stopy.

Jak twierdzą lekarze na przyspieszenie wystąpienia zespołu stopy cukrzycowej ma wpływ podwyższony poziom cholesterolu, palenie papierosów, otyłość, nadciśnienie, noszenie niewygodnego, uciskającego obuwia, zaniedbywanie higieny stóp, zaniedbywanie urazów i skaleczeń. 

Jakie są objawy?

Zespół stopy cukrzycowej daje pewne charakterystyczne objawy, które powinny skłonić pacjenta do udania się na konsultację lekarską. Wśród najczęstszych objawów stopy cukrzycowej są: wysuszenie, a nawet łuszczenie się skóry, pęknięcia skóry przeradzające się w owrzodzenia i ogniska martwicy, ból (zwłaszcza nasilający się w nocy), kurcze mięśni nóg, uczucie kłucia i mrowienia w okolicach dolnych kończyn, spowolnienie gojenia się ran i skaleczeń, zauważalna deformacja kości, upośledzenie odczuwania dotyku, zmian temperatury oraz bólu.
- W zależności od stopnia zaawansowania i występujących objawów rozróżnia się kilka stadiów ZSC: Stopień 0: deformacja stopy, widoczne rogowacenie skóry, ale bez owrzodzenia, Stopień 1: powierzchniowe owrzodzenie stopy, Stopień 2: ropne, głębokie owrzodzenie, liczne stany zapalne skóry, Stopień 3: objawy stopnia 2 wymagające leczenie szpitalnego, Stopień 4: martwica występująca w obszarze palców, Stopień 5: sepsa, zgorzel stopy, konieczność amputacji - stwierdza dr Stanisław Mazur.

Różnicowanie między stopą cukrzycową a naczyniową

Zmiany w obrębie stopy mogą powstać na podłożu neuropatycznym lub naczyniowym. - W pierwszym przypadku stan taki jest określany jako stopa cukrzycowa, a w drugim jako stopa niedokrwienna. Kluczowe jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej w celu ustalenia właściwego rozpoznania, ponieważ oba stany leczy się inaczej. Cukrzyca jest warunkiem niezbędnym powstania stopy cukrzycowej, ale może występować również u pacjenta z owrzodzeniem stopy, do którego doszło w wyniku niedokrwienia na tle miażdżycowym. Tak więc nie każde owrzodzenie u chorego na cukrzycę jest równoznaczne ze stopą cukrzycową. Dla stopy cukrzycowej charakterystyczny jest długi czas trwania cukrzycy, hiperglikemia (duże stężenie glukozy we krwi), a także występowanie innych przewlekłych powikłań cukrzycy, takich jak retinopatia czy nefropatia – dodaje dr Robert Proczka.

Inne cechy charakterystyczne dla stopy cukrzycowej to: brak bólu lub ból słaby, zaburzenia czucia, stopa prawidłowo ocieplona, różowa, wyczuwalne tętno na stopie, owrzodzenie zlokalizowane na podeszwie.

Jak mówi dr Stanisław Mazur owrzodzenie na tle niedokrwiennym jest wynikiem zmian miażdżycowych w naczyniach tętniczych. Blaszki miażdżycowe zwężają światło naczynia, w związku z czym zmniejsza się dopływ krwi; dochodzi do niedokrwienia lub słabszego ukrwienia niektórych obszarów albo całej stopy.

W przypadku stopy niedokrwiennej stwierdza się inne czynniki ryzyka miażdżycy, takie jak zwiększone stężenia lipidów we krwi, palenie papierosów, a także współistnienie innych chorób o podłożu miażdżycowym, takich jak choroba niedokrwienna serca, zawał serca i udar mózgu. Inne cechy charakterystyczne dla stopy niedokrwiennej to: bardzo silny ból, o największym nasileniu w nocy, w którym ulgę przynosi opuszczenie nogi podczas leżenia, prawidłowe czucie w obrębie stopy, stopa chłodna, brak owłosienia, występowanie tzw. zmian troficznych - brązowych plam na skórze, brak tętna.

W obu przypadkach - stopy cukrzycowej i stopy niedokrwiennej u chorego na cukrzycę - bardzo ważne jest wyrównanie cukrzycy, czyli osiągnięcie prawidłowych wartości glikemii dzięki odpowiedniemu leczeniu. W obu przypadkach istotna jest konsultacja chirurgiczna, przy czym w przypadku stopy niedokrwiennej wskazana jest konsultacja chirurga naczyniowego.

Zapobieganie i leczenie stopy cukrzycowej

Najważniejsze jest wyrównanie cukrzycy, a także wczesne rozpoznanie cukrzycy oraz jej prawidłowe wyrównanie już od początku zachorowania zmniejszają częstość występowania uszkodzeń nerwów oraz zmian naczyniowych w obrębie kończyn. – Ważne jest utrzymywanie prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego i stężenia cholesterolu, szczególnie w zapobieganiu miażdżycy naczyń kończyn dolnych, a tym samym w unikaniu pogorszenia ich ukrwienia. Należy regularnie oglądać stopy, zarówno ich części grzbietowej oraz podeszwowej, jak i przestrzeni międzypalcowych, co pozwala zauważyć pęknięcia skóry, rogowacenie, odciski, owrzodzenia i zmiany zabarwienia. Wskazane jest codziennie mycie stóp w letniej wodzie, z użyciem na przykład szarego mydła. Umyte stopy należy starannie osuszyć i dokładnie wytrzeć, zwłaszcza między palcami, a następnie natłuścić kremem, przede wszystkim w miejscach, gdzie naskórek jest zgrubiały. Jeśli skóra jest wilgotna, można użyć niewielkiej ilości talku. Nie wolno korzystać z pumeksu, maści na odciski czy chemicznych środków używanych przez osoby zdrowe. Brak higieny oznacza duże zagrożenie stopą cukrzycową – stwierdza dr Mazur. Ze względu na możliwość urazu niewskazane jest chodzenie boso. Nie wolno też ogrzewać nóg przy grzejnikach ani używać poduszek elektrycznych i termoforów. Te środki ostrożności dotyczą szczególnie stopy pozbawionej czucia bólu i temperatury. Rozsądnie dawkowany wysiłek fizyczny, np. spacery, poprawia ukrwienie stóp. Pacjenci, u których występują zaburzenia unerwienia i ukrwienia, powinni skonsultować z lekarzem rodzaj i czas aktywności fizycznej.

W zaawansowanym stadium ZSC niezbędne jest wdrożenie antybiotykoterapii i odpowiednich metod leczenia owrzodzeń i ran.  Źle leczony zespół stopy cukrzycowej może prowadzić do amputacji, a nawet martwicy, która stanowi znaczne zagrożenie dla życia pacjenta.
- W leczeniu niedokrwienia stopy cukrzycowej stosuje się wielokrotnie powtarzane procedury chirurgii naczyniowej – endowaskularne. W chwili obecnej standardy światowej chirurgii naczyniowej zalecają wykonanie drożnień tętnic kończyn dolnych przed wykonaniem zabiegu amputacyjnego. W Polsce jest niewiele takich ośrodków, które podejmują tak wysoko specjalistyczne leczenie. Leczenie stopy cukrzycowej jest długotrwałe i wymaga dużej cierpliwości – podsumowuje dr Stanisław Mazur, chirurg naczyniowy .

(na podstawie: diabetyk.org.pl, mp.pl, abczdrowie.pl, zdrowie.gazeta.pl)